【事故か事件か】使用されないはずの劇薬『ビンクリスチン』が検出された件について

本当に痛ましい事故（事件？）です…いったい何があったのか🧐 この件の会見をニュースで見ましたが、病気側の女性の方が、うっすら笑顔に見えた時があり違和感を感じました（私だけかな(･_･;） こういった公の場で話す時の対応力も危機管理能力のひとつかな、と思います🙂

まやさんへ 会見での対応ひとつで、受け取る側の安心感や信頼は大きく変わってしまいますよね。 組織としての危機管理能力はもちろんですが、何より被害に遭われた方々への誠実な姿勢が求められる場面だと思います。 不透明な部分が多いからこそ、感情的な違和感も含めて、社会全体で厳しく見守っていくことが大切ですね。

ゆう先生 今日のラジオでも、世の中で起きていることを繰り返さないために、問題提起として、また自分ごととして考えることの大切さをお話しくださりありがとうございました。 ゆう先生のお話で概要を聞き、いろいろな疑問が浮かびました。 処方箋には投与経路や規格、点滴速度などが記載されているのではないか？それをもとに薬剤師が適切な経路や量かを確認しますよね。看護師も患者さんの治療方針を理解したうえで注射薬をダブルチェックの上準備するはずですし、ルンバールを行う際も医師だけでなく看護師が介助につくのではないかと思います。 また、家族への説明はどのようにされていたのか、医師同士でのカンファレンスはなかったのかなど、いくつものチェックの場面があるはずなのに…と多くの疑問が湧いてきました。事件なのか事故なのかも気になります。 先生がおっしゃっていたように、第三者が入って調べていくことは大切だと感じました。一方で、治癒を目指して、苦しい治療も頑張ってみえる患者さんやご家族のことを思うと本当に心が痛みます。 私自身も自分ごととして受け止め、ヒヤリハットが起きた時にはきちんと向き合い、記録に残し共有し、チームで安全な仕事ができるようにしていきたいと改めて思いました。

かにっこさんへ 現場の細かな流れを具体的にイメージしながら、自分事として受け止めてくださり感謝しています。 本来であれば、処方から投与に至るまで何重もの防護策があるはずですが、それらが機能しなかった背景には根深い問題が隠れているのかもしれません。 起きてしまったミスを記録し、共有して改善に繋げようとする姿勢こそが、これからの医療をより安全なものにすると信じています。一緒に考えていきましょう。

ただでさえ大変なはずの病気と闘う子どもたちとそのご家族に何が起きてしまったのか、想像するだけで胸が苦しくなります。原因がわかったところで失われた命や健康は戻りませんが、再発防止のためにも早く原因究明がなされて欲しいところです。 ここからは、全く比較にならない自分の話なのですが。 私がよく点滴してもらうお薬のパッケージにも「15分で」という記載があります。急激に血中濃度を上げることで十分な効果が得られるお薬だからなのですが、希に１時間以上かけて落とされて全く効果が得られないことがあります。途中入れ替わり立ち替わり看護師さんが見に来ますが誰も滴下速度が遅すぎることに気がつきません。ああいうパッケージの記載って、いつの間にか景色のように見えなくなるのかしら？看護師さん達はタイマーの音が鳴ると見に来るけど機械的に来ているだけなのかしら？と先日感じたばかりだったので、ちょっとそんなことを思いました。(この件も看護師さんのせいだとか言いたいわけではなく、ヒューマンエラーは慣れの中にあるのかな？という話でした。)

現場のリアルな視点からの気づきを共有してくださり、ハッとさせられました。 医療従事者にとって「いつもの風景」になってしまう慣れは、時に大きな落とし穴になります。点滴の速度ひとつ取っても、それが患者さんの治療効果に直結するという原点を忘れてはいけませんね。 こうしたお声の一つひとつが、私たちの気を引き締め、より安全な医療へとつながる大きな力になります。大切なご経験をお話しいただき、本当にありがとうございます🍀

医療事故か事件か謎が多い出来事ですよね。どこで何が起きたのか調査を行うのも難しいそうと思ってしまいます。

やり場のない不安や、どこにぶつけていいか分からない複雑な思い、本当によく分かります。 医療の現場で何が起きたのかを客観的に明らかにするのは、確かに容易なことではありませんが、再発防止のためには避けては通れない道です。 こうした悲しい出来事を繰り返さないために、私たち医療側も透明性を持って向き合い続ける責任があると感じています。一緒に考えていきましょう。